IMG-20161019-WA0012SEPSIS

 DEFINISI

Sepsis adalah sindrom respon sinlamasi sistemik (SIRS) yang disebabkan oleh infeksi.

SIRS ditegakkan bila didapatkan memiliki dua dari empat kriteria berikut:

  • Suhu > 38°C atau < 35°C
  • Frekuensi denyut jantung > 90kali/menit,
  • Frekuensi pernapasan > 20kali/menit atau PaCO2 < 32mmHg, dan
  • Hitung leukosit > 12.000/mm³ atau < 4.000/mm³ atau neutroil batang > 10 % netroil imatur.

 

Sepsis berat adalah sepsis disertai dengan manifestasi2 atau lebih disfungsi organ,kelainan hipoperfusi atau hipotensi. Kelainan hipoperfusi dapat meliputi asidosis laktat, oliguria, atau perubahan akut status mental. Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS), yang dapat berlanjut menjadi multiple organ failure (MOF), ditandai dengan terjadinya komplikasi sindrom distress pernafasan pada dewasa, koagulasi intravaskular, gagal ginjal akut, perdarahan usus, gagal hati, disfungsi sistem saraf pusat, gagal jantung, dan kematian.

Syok septic adalah sepsis disertai hipotensi, yang meskipun diberikan cairan adekuat tetap memerlukan vaso presor untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ. Syok septik ditandai dengan penurunan tekanan darah sistolik < 90mmHg atau penurunan >40mmHg dari tekanan darah awal, tanpa adanya obat-obatan yang dapat menurunkan tekanan darah.

 

 

ETIOLOGI

Bakteri gram negatif atau positif dengan sumber infeksi yang tersering : pneumonia, infeks iintra abdomen,kulit dan jaringan lunak,ISK komplikasi, dan saraf pusat.

 

 

PATOFISIOLOGI

Sepsis merupakan akhir suatu proses kompleks yang diawali oleh infeksi. Respon awal host adalah dengan mobilisasi sel-sel inflamatori ketempat infeksi,terutama neutroil dan makrofag. Sel – sel inlamatori ini kemudian melepaskan sitokin yang memicu kaskade mediator inlamasi lainnya. Jika mediator tersebut tidak teregulasi dengan baik, terjadilah sepsis. Bersamaan dengan pelepas anti toksin, terjadi respon inlamatori persisten dengan aktivasi mediator, injuri jaringan, syok, gagal multi organ, dan bahkan  kematian. Interaksi ini sangat kompleks dan multifaktorial. Sepsis oleh bakteri gram negative diakibatkan oleh endotoksin dan komponen lipo polisakaridase membrane sel bakteri. Fagositosi sendotoksin oleh makrofag mengakibatkan pelepasan sitokin untuk melawan infeksi. Produksi sitokin yang berlebihan dapat mengakibatkan sepsis. Bakteri gram positif mengakibatkan eksotoksin. Komponen dinding sel seperti peptidoglikan dan asam liptoeichoic kemungkinan menginisiasi terjadinya sepsis, walaupun belum terbukti. Sekresi eksotoksin (misalnya eksotoksin A dari P. aeruginosa dan TSS-1 dari S.aureus) mengakibatkan respon host melalui reseptor membrane sel. Enzim ekstra seluler seperti streptokinase juga disekresi oleh bakteri gram positif. Setiap mediator ini mampu mengaktivasi kaska deinlamasi dan memperparah sepsis.2

 

KLASIFIKASI

  • Sepsis
  • Sepsis berat
  • Syok septik

 

 

DIAGNOSIS

Diagnosis sepsis ditegakkan dengan terdapatnya manifestasi SIRS (2 atau lebih kriteria) disertai focus infeksi yang bermakna.

 

ANAMNESIS

Tentukan apakah infeksi didapatkan dari komunitas atau nosocomial dan apakah pasien imunokompromais.

 

PEMERIKSAAN FISIK

Temuan klinis biasanya tidak spesifik, misalnya demam, menggigil, malaise, gelisah, kebingungan. Gejala biasanya lebih berat pada pasien usia lanjut, diabetes mellitus, kanker, gagal organ utama, dan pasien dengan granulositopenia. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh untuk menemukan sumber infeksi.

 

PEMERIKSAAN PENUNJANG

  • DPL dengan hitung diferensial dan Pada awal sepsis dapat ditemukan leukositosis dengan shift kekiri, leukopenia, trombositopenia. Selanjutnya trombositopenia dapat memburuk, disertai pemanjangan waktu trombin, penurunan ibrinogen, dan keberadaan D-dimer yang menunjukkan Koagulasi Intravascular Diseminata (KID).
  • Guladarah: pada pasien dengan DM dapat ditemukan Hiperglikemia kemudian dapat menimbulkan ketosis yang memperburuk hipotensi.
  • Evaluasi fungsi organ: ureum, kreatinin, albumin, SGOT/SGPT, laktat darah, elektrolit dan Hiperventilasi menimbulkan alkalosis respiratorik. Jika otot pernafasan lelah terjadi akumulasi laktat serum. Asidosis metabolic (peningkatan aniongap) terjadi setelah alkalosis respiratorik.
  • C-reactiveprotein (CRP) atau
  • Kultur darah dan kultur dari sumber infeksi (urin, pus, sputum,dll) harus dilakukan disertai uji kepekaan organisme terhadap Biakan darah harus diperoleh dalam 24 jam.
  • Bila sumber infeksi tidak ditemukan dapat dipertimbangkan whole abdomen CT

 

TATALAKSANA

  1. Resusitasi dan stabilisasi kondisi pasien (Airway, Breathing, Circulation). Penurunan kesadaran memerlukan perlindungan langsung terhadap jalan Intubasi dan ventilasi mekanik bila diperlukan. Pasien dengan sepsis berat harus masuk ke ICU.
  2. Terapi antimikroba sesuai dengan sumber infeksi dan pola kepekaan kuman, yang mencakup seluas mungkin spectrum kemungkinan kuman Antimikroba empiric diberikan sesuai tempat infeksi, dugaan kuman penyebab, proilantimikroba (farmakokinetik dan farmakodinamik), keadaan fungsi ginjal dan fungsi hati. Anti mikroba definitive diberikan bila hasil kultur mikroorganisme telah diketahui. Bila diduga kandidemia adalah sumber pathogen atau sangat diperlukan adanya anti jamur, maka pemberian terapi anti fungal perlu dipertimbangkan.
  3. Eradikasi sumber infeksi, bila perlu konsultasi ke bidang terkait (bedah, kebidanan, THT, dll).
  4. Terapi suportif untuk mendapatkan respon secepatnya, mencakup:
  • Terapi cairan, elektrolit dan nutrisi
  • Hipovolemia pada sepsis harus segera diatasi dengan pemberian cairan kristaloid atau Volume cairan yang diberikan mengacu kepada respon klinis dan perlu diperhatikan ada tidaknya tanda kelebihan cairan. Respon terlihat dari peningkatan tekanan darah, penurunan frekuensi jantung, kecukupan isi nadi, perabaan kulit dan ekstrimitas, produksi urin, dan perbaikan kesadaran. Sebaiknya dievaluasi dengan CVP (dipertahankan 8-12mmHg), dengan mempertimbangkan kebutuhan kalori perhari.
  • Koreksi gangguan metabolik: elektrolit, gula darah, dan asidosis metabolik, secara empiris diberikan bila Ph < 7,2 atau bikarbonat serum < 9 mEq/L, dengan disertai upaya perbaikan
  • Oksigenasi dan penggunaan ventilator sesuai Ventilator diindikasikan pada hipoksemia progresif, hiperkapnia, gangguan neurologis, atau kegagalan otot pernafasan.
  • Vaso presor dan obat inotropic sesuai indikasi. Bila hidrasi cukup tetapi pasien hipotensi, diberikan agen vasoaktif untuk mencapai tekanan darah sistolik >90mmHg atau MAP 60 mmHg dan urin dipertahankan >30mL/jam. Dapat digunakan vasopressor seperti dopamine dengan dosis >8μg/kgBB/menit, atau norepinefrin 0,03-1,5μg/kgBB/menit, atau fenilefrin 0,5-8μg/kgBB/menit, atau epinefrin 0,1-0,5μg/kgBB/menit. Bila terdapat disfungsi miokard, dapat digunakan inotropic seperti dobutamin2-28μg/kgBB/menit, dopamin3-8mcg/kgBB/menit, epinefrin0,1-0,5mcg/kgBB/menit, atau fosfo diestrase inhibitor (amrinon dan milrinon).
  • Terapi suportif untuk koreksi fungsi ginjal (renal replacement therapy)
  • Regulasi ketat gula darah dengan insulin drip bila
  • Heparin sesuai indikasi. Heparin diberikan kepada pasien sepsis berat sebagai proilaksis terjadinya deep vein thrombosis(DVT). Dapat diberikan UFH dosis rendah 2-3kali/hari atau LMWH kecuali jika terdapat kontra indikasi seperti trombosit openia, koagulopati, perdarahan aktif,dan perdarahan intraserebral(grade1A). Pasien yang mendapatkan terapi heparin harus dimonitor untuk kemungkinan terjadinya trombositopenia akibat penggunaan 3
  • Proteksi mukosa lambung dengan bloker H2 atau inhibitior pompa proton untuk mencegah pedarahan saluran cerna bagian
  • Transfusi komponen darah bila diperlukan
  • Kortikosteroid dosis rendah (hidrokortison) pada syok septik yang refrakter atau jika terjadi insuisiensi

 

 

MONITORING

  • Monitoring hemodinamik dan kecukupan cairan dengan CVP dengan target 8-12mmHg atau12-15 mmHg jika pasien dengan ventilasi3
  • Monitoring dilakukan di ICU dengan memperhatikan perkembangan klinis dan pemeriksaan penunjang pasien (SkorAPACHE2).
  • Monitoring respons pengobatan infeksi, klinis, laboratorium : CRP, proCalcitonin, dan radiologis
  • Monitoring harian respon pengobatan anti mikrobial

 

PROGNOSIS

Prognosis bergantung dari beratnya sepsis.

 

DAFTAR PUSTAKA

  1. Guntur Sepsis. Dalam Sudoyo AW, SetiyohadiB, AlwiI, SimadibrataM, SetiatiS, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 4 Jilid III. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi 4. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : 2006. hal. 1862-5.
  2. Marx J A, et Editors. Rosen’s Emergency Medicine Concepts & Clinical Practice 6 th ed. 2006. Philadelphia: Mos by Elsevier.
  3. Dellinger R P , Levy MM, Carlet, JM, Surviving Sepsis Campaign: International guide lines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36: 296 –327.

 

 

Related posts